2概念：以先寒战，后壮热，汗出而解，休作有时，
jie1《素问》“皆谓之疟”
苦寒无碍阴之害
辛散无劫阴之弊
2๐变症，心烦，口燥──心肺阴虚↑
1主症不变
（3）病因上与热病有关
└阴阳毒──咽喉痛，吐脓血
看见了没有？就是和湿邪有关，它也是侵入肌表，但是，郁久的话，湿邪ิ最易化热，湿热必黄，它不是黄疸，也不能象黄疸的阳黄，那么鲜明如橘子色。所以它说如什么เ呢？如“烟熏”的那种，晦滞，就象脸上有洗不干净的那种垢一样。作为寒湿，那ว就可想而知，这种面黄也应当是晦滞的，而不是鲜明的，这就提示和湿邪相关，湿邪郁๗滞不去，所以，就面色发黄了，晦暗，或者是晦滞那种感觉，象洗不净脸，有污垢一样。
“湿家之ใ为病，一身尽疼发热，身色如熏黄也。”（三类）
现在我要讲的这个预后，仍然是以脏ู、腑分内、外，分轻、重，又以浸ฤ淫疮为例证，它是一个ฐ疮疡的病，它预后判断ษ也是，根据若由外传内，难治，预后不良，反过来说，若病由内传外，就是好的征象，容易治，这也是一种举例说明。在杂病里面，既要观察疾病发展的不同阶段的，主要脉证表现，来选方用药，观察疗效，同时要判ศ断药后，它是向好的方面发展呢？还是向不好、甚至恶化的方面发展？这个也是很重要的，有的时候，不是我们开方，方แ方都那么理想，都那么起效，这时候你得时时掌握时机，和它病情发展的阶段，然后按照我们中ณ医的基本理论，特别是仲景杂病的理论，来指导临ภ床实践。
第五个问题，就是关于转归与预ไ后，这是12๐条，三类原文。昨天我在讲病机，讲到“厥阳独行”的时候，曾经把11้条里的“卒厥”，12๐条里的“脉ำ脱”联系在一起，来说明病理状态，就是疾病的发生，中ณ医认为就是阴阳的偏盛偏衰，阴阳相维系是正常情况，一旦阴气衰竭，阳无依附，就会怎么เ样呢？有升无降，有阳无阴，就称之为“厥阳独行”。也讲了“卒厥”和“脉脱”那种突然出现脉乍伏不起，摸不见了，循环衰竭，也就是入脏，因此它的预后不好。
│└鼻头
││└鲜ຒ明者─→留แ饮
├《三因方·内所因论》：“脾能制肾”
├《说文》：“伤，木束为ฦ伤。”制约、约束、管制
8最后，再说一下，“互文见义”的问题。互文见义，比方说，在《虚劳》篇里边，桂枝加龙骨牡蛎汤，条文说治“男ç子失精，女子梦交”。实际上，桂枝加龙骨牡蛎汤，有桂枝汤的调和阴阳，又有龙骨、牡蛎的潜镇摄纳，不仅治疗男子的失精，应该和女子梦交互文见义，是治疗男子梦遗更合理，就是男ç子的梦失精，女子的梦交，这就叫互文见义。还有，比方说，第一篇我们要讲的，“五邪中人，各有法度”，在最后结束语的时候，他给一个归纳，“极寒伤经，极热伤络”。那ว么呢，这个一般规律，寒邪ิ为阴邪，“经”呢，在里，和络比较，阳中之阴，阴邪呢，它入于里伤经。热邪为ฦ阳邪ิ，络在外为阳，所以，它这就是属于一种“同气相求，同类相求”的一般规律总结出来，实际我们在临ภ床上看，寒邪可不可以伤络呢？也可以，热邪ิ可不可以伤经呢？也可以呀，不是绝对的。所以，这个叫做“互文见义”，他只不过就这么写来，叫你把一般规律知道，而变化的地方，你自然就会推导出来。另外，从理论、实践上，给你证实，我就不加赘述了，这个文法的问题，我想就写这几个比较常见的，而且举这个ฐ例子，大家一下子能听懂，我们到เ具体条文，涉及什么讲什么，好吧。
7“夹注文法”，夹注，就是说着一个事呢，讲得不太清楚，张仲景自注，自己给自己做小注，解释这是个什么。就象我讲课，讲讲我得说一个，象我昨天又给讲“证”的概念，又讲“病”的概念，又讲“学术”的概念，又讲“学术特色”的概念，这就是属于为自己้讲授内容作铺垫，作解释，作注。比方แ说，虚寒肺痿的问题“咳吐涎沫”，应该是咳嗽，才能吐涎沫呀。结果他说，虚寒肺痿不咳，吐涎沫，你说这怎么解释呀，你得跑到เ《金匮》第十四篇，有个条文，张仲景有个解释“上焦有寒，其口吐涎”，你说这八个ฐ字，不恰恰就给你解释了，“上焦有寒，肺中寒冷”，“上焦阳虚”，所以口中吐涎。这就是，不一定当时给你解释，但是，在他别的原文字里行间，给你解释了，最明显的一个夹注，就是妇人产后郁冒，一大段文字的一块块解释，还有，象妇女有瘀血有少腹不去，他那里也是象递进的办法，做一种夹注，说“你怎么知道，有瘀血在少腹不去呢？”“唇口干燥”，“何以知之”，就这样，他提出问题，然后，自问自答，这本身就是一种夹注文法，给你解释。
首创“以病为纲，病证结合，辨证施治的杂病诊疗体系”，是张仲景的重要学术成就和贡献。我分了几个问题来讲的呢，关于“以病为纲”，我讲了疾病的命名和疾病的分类，而且是以辨病为前提，辨病有利ำ于掌握一般规律，这个就是诊断疾病“以病为纲”，病名作为杂病疹疗的纲领ๆ地位，这个需要明确。然后，关于“病证结合”的问题，强调辨病与辨证相结合，要以辨证为主ว，为什么，证候在张仲景那ว里认识，是整体功能的失调，是脏腑经络的病理反映，而且我也总结了辨证施治，最后要解决什么？病证结合以辨证为主ว的问题，它是核心。再一个关于“病与脉证合参”的问题，我特别讲了脉在本书当中ณ，它的地位和它的作用，地位呢，他非常重视脉象，而对舌的问题描写得比较少，它的篇幅占三分之ใ一以上，它的作用有六，大家看自己้的笔记去。第四个ฐ关于辨证与施治的紧密结合，我给大家概括了，临ภ床杂病诊治的辨证思维过程的七个方面，用为参考，最后我讲了关于防治的两个重要体现。一个ฐ是表现在预防医学思想上，再一个就是，重视人体正气，治病求本。
就是治疗法则，因为ฦ咱们最后辨证的结果，是要解决实质问题，但是，从基本精神上提示两ä个方面，一个是预防医学的思想，这是在第一篇，我们马上就要涉及的问题，就是“治未病”的思想，“未病防病”，“已๐病防变”，“早期治疗”三个方面的问题，到เ结合具体条文学习的时候。还有的就是，给大家分析，还有关于重视人体正气的问题，重视人体正气，治病求本，这个ฐ也是本于什么เ呀？本于阴阳，刚才我也是谈落实到察机的问题，也就是求本才能够察机，这就是张仲景发病学观念的主导思想，就是人体正气为主，正邪相争，包括自身阴阳平衡的问题，都是这样。所以，你在辨病过程中，要“求本察机”，这样的一个原则ท，才有利于确定治则、治法，特别ี是关于重视人体“治病求本”的问题，也是对全书有指导作用的。比方说第六篇虚劳病，他在五脏中尤其重视脾肾，因为脾是后天之ใ本，肾又是先天之ใ根，所以他注重脾胃，但是对于先天的问题，肾，也是非常注重的。因为ฦ《伤寒论》里面也是重视保护胃气，而这个地方，他特别顾护脾胃，脏和腑一阴一阳，互为表里，都要顾护，有的是通过补后天来养先天，或者脾肾双补，这对恢复人体正气，促进疾病的向愈、康复，有很重要的意义，这对全书有重要的指导作用。这个要结合具体的条文给大家分析。
中获取理论要素，这也是教给我们的学习方แ法，因为《伤寒杂病论》它的形成，是既有《内经》、《素า问》、《灵枢》（《九卷》是《灵枢》）、《八十一难》是《难经》、《胎胪药录》，有的说《胎胪》是一本书，是有关妇科的，妇产科的，《药录》是有关药学的知识。就是说，他对于他以前的，或者同时代能看到เ的古典的中ณ医药理论，他都要勤求古训，目的是从这些古医籍当中ณ获取理论要素า。
第一就是“勤求古训”，选用《素า问》、《九卷》、《八十一难》，还有《胎胪药录》，那么多的古医籍。实际上就是全面的总结并继承了汉代以前的古典中ณ医药理论，从大量的古医籍
外邪上，“汗出入水中，如水伤心”怎么理解？他认为ฦ，是湿邪ิ伤及血脉之意，还是源于心主血脉，原来有的人，特别ี是西学中的人说，这能不能ม是风心病啊？这意思是说，患了风湿病，这湿邪就侵犯到心了，这一条文，咱们必定看到，他是讲历节病的成因，讲肝肾先虚是它的“本虚”，这儿点到要害之ใ处了，就现在中、西医认识，我认为是一致的，他们也强调在遗传基因上，或者是说易感的体质上，至少有考虑。比方说，我们来看这个ฐ[选注]，《编注》，他讲，“此肝肾虚而伤水，病历节黄汗之因也”，你看，这就等于提示你，黄汗，是和病因湿邪，或者是湿邪化热、湿热搏结有关，要是硬去追究，关节出没出黄汗，好象没有，我认为是这样。所以，咱们学习经文，也是理解其精神实质，这是推断病因、病机的。还有就是《补正》，唐容川ษ，你再看这个[ຑ选注]，唐容川ษ说，“汗出入水，水从孔入”，就是从
汗孔侵入了，“是入膜腠膏油之间，蒸发脾ຆ土之色，则ท为黄汗，不为历节也”，这就是要进行鉴别，“以水居气分之间，不干血分，故不发病，惟水伤血分，血凝而气不得通，始发痛，故此云如水伤心历节痛”，“心主血脉，血分阻而不通，则ท历节病与黄汗之ใ水入膜腠者不同，虽亦有兼黄汗者，然使火不伤血分，决不作痛，黄汗之与历节，其分别处，正在血分气分之不同也……”，这就等于一个ฐ是理解成，历节病自身关节处出黄汗，再一个，他也是从文义上来说，历节和黄汗应该有区别。
我们要讲这条原文，实际就是揭示本病内因肝肾先虚，外因“汗出入水中”，对本科生就要求理解这个，刚才我讲这些，是从注家的认识，帮助理解它，到底是个什么样的含义，这是第4条。
第5条：
“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则ท汗自出。”（三类）
这是讲的一个病因，属于实证的病因，趺阳脉候脾胃，胃有蕴热，或者说胃有热盛的表现，当然也得有外感风湿，它是造成历节病的又一个ฐ病因，这是属于实证范围里的，趺阳脉“滑则ท谷气实”，胃有蕴热，再感风湿，造成历节病的发作，具体来解释，就象书上讲的，“谷气实”，因为是标志胃热盛，而脉浮ด为风象，风性疏泄，那么腠理易于升发，所以内热盛，腠理开泄，就汗自出了，汗自出就容易，招致外邪（风寒之邪）的侵袭。所以，也成为历节病发病，内、外因的一种情况。这里，他没写［按语］，直接从［释义แ］里解释一下，就好像这个ฐ语气没完似的，他也没说再感风邪，就用脉象“浮”，来表示有外感的因素，用“滑”来表示胃有蕴热。所以它《讲义》说，本来语气未完，疑有脱简，似“浮则汗自”之下，当有汗出入水中，或者汗出当风，历节痛，不可屈伸等语，这样才能完整说内因、外因，怎么เ造成历节病。这个ฐ，我们就通过，“脉浮而滑”来理解，滑则为胃中ณ蕴热，浮则外感风寒之ใ邪，是造成历节病的病因，这还是可以理解的。
第6条：
“少阴脉浮ด而弱，弱则血不足，浮ด则ท为风，风血相搏，即疼痛如掣。”（三类）
趺阳脉，我们讲候脾胃，少阴脉ำ是指手少阴心经、足少阴肾经，从手少阴的穴位上来讲，神门，在掌后的锐骨端凹陷中，足少阴是太溪脉，在足内踝后五分凹陷中，这是讲的少阴脉ำ，一个是手少阴的神门，一个是足少阴的太溪，这两个脉穴标识什么呢？来看气血是不是充足。特别是少阴心、肾脉，少阴脉ำ弱，阴血不足，脉ำ浮为ฦ风邪ิ外袭，这个又是讲了一个内、外因，内因阴血不足，外因风邪乘๖袭，乘虚侵袭，导致经脉闭阻，筋脉失养，所以关节掣痛，不能ม屈伸，和我们讲外湿的湿病，风湿为患相似，它不就是掣痛不能转侧吗？一个是像风驰电掣那种牵拉，筋急的疼痛，再一个ฐ，也可以理解成游走性疼痛，这蹿、那蹿，也可以说，飕地一下，这痛、那痛，就这样，关节有时候突然针刺๐样疼痛，也可以叫作“掣痛”，是这样理解的。
第7条的病因，又是讲了个ฐ内因、外因，而且涉及到体质，“盛人脉涩小”，什么叫“盛人”？盛于外而虚于中ณ，形体上看肥胖，但是肝肾不足，或者是脾虚湿盛，痰盛之体也是盛人：
“盛人脉ำ涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”（三类）
肥胖的体质，痰湿之体，过度嗜酒，确实生痰、生热，它书上讲了，一个是内因，有个体质因素，是“盛人”，“脉涩小”就是因为它有余于外，不足于内，是外盛而中干，正虚。所以，他病人不耐劳作，稍事活动，稍事劳动就气短，汗出，这也证明他腠理不固、空虚，也容易招致外邪，所以说，“自汗出，饮酒当风”，说外因是这样，那么，又把历节病的主症拿出来，叫做“历节疼痛”为ฦ主症，甚则ท变形的特征，这没有说，说的是“不可屈伸”，肢体运动障碍。
归纳起来，这么เ四个方แ面，其实条文还有第9条，我再给补充一下，在近几年来，西医学里面也注意了，就是说，有的类风湿病发病的地方偏多，就是发病率偏高，他们研究当地的水土，饮食结构，或者饮水方面有问题。象我们东北地区，有大骨节病，现在基本上已经得到克服了，就是在改水的问题上，比方它那里面，什么矿物质偏多了，大骨节病和类风湿是一回事，但是，它确实关节肿大，全是在主要关节上，膝关节、踝关节、肘关节、肩关节粗大，影响他的生长发育，都比较矮小，关节粗大，行动困难，也疼痛，特别是怕雨季，寒湿的气候，他就行动非常困难，疼痛不得屈伸。那就是在东北地区地方病的表现，改水使他的后代，没有大骨节病了，而且身材也开始高大，也没有行动困难，甚至影响劳动力的情况了，所以，我觉得，第9条提到了：
“味酸则ท伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则ท痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫慎微，三焦无所御，四属断ษ绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。”（三类）
作为本科生，我就要求在这个条文里面，注意“
身体羸瘦，独足肿大”，是历节病的特征之ใ一，可以把它在第8条，桂枝芍药知母汤证，以及第10条乌头汤证的基础上，从第9条里面的症状补出，“身体羸瘦，独足肿大”。关节肿大以后，他身体赢瘦，结果脚和手看上去显得就长了，不知道大家看没看过，有的青少年，当整个身体僵硬，包括骨节肿大变形以后，不能运动，长期卧床，或者是，就在那ว一个位置，那ว么坐着，象一个骷髅一样，我看过那样的病人，觉得真是令人悲痛，你说那家长也不舍得，就叫他那么看着，采取很多措施ๅ，治疗无效，西医就是用抗菌素和激素疗法，激素又不能常用，常用的话，副作用也挺可怕，象骰骨头的坏死，诱发出血等，所以，他不能坚持治疗，西药没有特效，中ณ药还是有探索中，因此，作为西医称类风湿性关节炎，中医称历节病，仍然是国际范围内的攻克项目。
再一个就是，“假令发热，便为历节”，这个“发热”是怎么เ来的？历节病的发热，有的是早ຉ期伴有的，有的是在疾病发展过程中ณ，湿邪偏盛容易化热，这一条重点讲了几个概ฐ念，而且讲的是鉴别诊断。值得注意的就是，因为酸入肝，咸入肾，我们讲了，肝不足的话，应该是“酸入肝”，补其肝体，养其肝阴。现在要讲的是，过则为ฦ灾，你若嗜食过酸则伤肝，过咸则ท伤肾，实际上我们说，不一定就是吃醋吃多了，吃咸盐吃多了，就筋骨脆弱了，这说的是饮食结构不合理，或者说，饮水或者食物，或者是当地的环境气候，有不利于筋骨的生长发育，或者导致历节病易发的因素，是这个问题。所以，不要拘泥，是过食酸、咸而伤了筋骨，他讲的“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄”。这个“筋缓”，它就是表示弛缓，所以，《讲义》照着原义来解释，就显得有点偏颇了，如果嗜酸太过，反能伤人，这是肯定的，酸味补肝，过食酸则反伤肝，肝主筋，藏血，肝伤则筋伤血泄，所以弛缓不用，不能随意运动，“名曰泄”。咸味本能益肾，比方说我们东北人，偏于咸食，象寒冷季节，冬季，为肾所主，食感能够强骨，所以这就是说，不要太过，也不要不及，要有适宜的饮食、居处。过食咸则伤肾，肾主ว骨而生髓，所以，肾伤则骨伤髓枯，骨伤则痿弱不能行立，“名为枯”。这就是把“泄”和“枯”的概念，落实在伤及肝、肾，筋骨脆弱，筋缓骨弱不能站立为ฦ痿病。总的来说，嗜食酸咸味，太过而无节制ๆ，势必损伤肝肾，这就是“枯泄相搏”，谓之ใ“断ษ泄”。若是肝肾俱伤，就叫作“枯泄相搏”。
至今为止，我所见的资料，也是日本报道，在历节病发病较多的地区，他认为，一是饮食上不合适，比如它环境用水有问题，现在，我觉得回到我们这一条原文，与张仲景的认识有吻合之处。只不过，他把什么叫“泄”，什么叫“枯”，什么เ叫“断泄”，还是从筋骨被伤来说明的。
那么“营气不能，卫气独行”，怎么理解呢？就是由于肝肾俱伤以后，精血也被伤，肝本来是一个藏血之脏，肾为ฦ先天之根，是为元气之根，所以肝肾俱虚，气血也随之衰弱，元气不能够运行于三焦，肢体失去营养，所以日渐羸瘦，这等于解释了身体羸瘦，与肝肾精血的关系，将来咱们要学《虚劳病》篇，包括讲到慢性虚损最终要累及于肾。为ฦ什么说补后天，还利于补先天，脾为气血生化的源泉，肾精也和肝血相关，精血同源，乙癸同治，就是肝肾同治。
现在要讲的，“胫ã冷”的问题，就是“黄汗出，胫冷”，“胫冷”若是不发热，变成出黄汗了，没有痛处的话，这就是黄汗病，黄汗和历节病的鉴别，上一条说了一下，没说太深，这儿又说了一下，是属于下肢胫前部有冷的感觉，但是，全身不发热，遍身出黄汗，不疼痛，就是黄汗病。如果胫前不冷，有发热，有关节疼痛，即使有关节局部出现黄汗，它也是历节病，是历节黄汗，而不是黄汗病，这是鉴别诊断。
我认为，本科生要认识到，第一，过食酸咸，不利ำ于肝、肾的精血，容易造成筋缓和骨痿，还有就是“身体羸瘦，独足肿大”，“假令发热”，为ฦ历节病的一个ฐ补出症状，再一个，就是注意黄汗和历节病的鉴别ี。这是有关历节病的部ຖ分，病因、病机的认识，我们在最后小结的时候，给大家作一个ฐ图表的解释，今天就不占用时间，要给大家归纳，在病因里面，包括内因是什么，外因是什么，从各个条文里面给大家摘取出来，然后归结病机是什么。
现在来讲第8条，第8条是一类条文，重点掌握的，是对风湿历节的证治，第4条一直到第7条，间隔了一个第8条，第9条，刚才讲是过食酸咸，整个论述了历节病的病因、病机，以及鉴别诊断。这个鉴别ี诊断ษ，一个要和外湿的疾病鉴别ี，都是关节疼痛，历节病“独足肿大”，“身体羸瘦”，甚至于不可屈伸如掣痛，这在这些条文里面，全都给说出来了。鉴别诊断，主要是历节病和黄汗病的鉴别，包括历节病局部的黄汗出，什么意思，我也说出来了。现在讲证治，风湿历节证治，辨证施治部分，它实际是讲了两种证型，一种是风湿历节，“桂枝芍药知母汤主之”，一种是寒湿历节，“乌头汤主之”，这两张方子在临床上，仍然是基础方，常用方，而且现
在从基础实验和临床研究上，也都是基础方แ，临ภ床再变方，起商品名，从经方辨证或者化裁成自拟方แ，都是这两ä个方แ子为基础方的。首先看第8条：
“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”（一类）
温温，不能念［wenwen］欲吐，念［yunyun］欲吐。
“诸”字，和上次讲外湿病的“尽”字，同属范围副词，“诸肢节”就是肢体的各个ฐ关节，正好是和我刚才讲的那个概念，遍历关节、递历关节，多个关节相符合。一个“诸”字代表了病位遍历，或者是叫作递历多个关节，以疼痛为主症，所以，这个主症点出来了，先说范围，然后再说病位在关节，在骨关节，疼痛为主症。这在病因、病机上，我刚才已经通过这个解释，大家也能够理解，“枯泄相搏”，风水相搏，再加上风、寒、湿邪的搏结，在关节处阻遏了气血的流通，筋骨失养，因为ฦ它伤肝肾，肝肾先虚，为什么疼痛剧烈？有的书上讲，“白虎历节”，形容疼痛如虎咬，叫“白虎历节”。我们老师们开玩笑，说谁叫虎咬了，什么เ滋味？谁也没被虎咬，但是，证明疼痛的难忍，疼痛剧烈。作为风湿历节，它毕竟得有风湿性特点，那ว就是游走性，它叫“痛掣”，也可以说，掣痛这个意思。所以，风湿历节和寒湿历节的区别ี，一定得是疼痛剧ຕ烈者为寒湿历节，而风湿历节者一定得有游走性。另外一个，既然是风湿历节，它是在关节的局部，症状非常突出，局部也有肿胀感觉，因为ฦ是风、湿合邪，关节不仅疼痛，而且有肿胀感，这个在临床上，我觉得，尤其在没有关节变形的情况下，疼痛为主ว症的时候，病人因为行动上也受局限了，他也感觉有肿胀感，这是临ภ床常见的。
下面说“身体魁羸”，这是两ä层意思，第一指的身体的羸瘦，第二“魁”字，是指大了，大家想，哪大了呢？一定是病位在骨关节，因此，是关节肿大变形。请大家看一下这个［词解］，第一个就是“魁羸”，形容关节肿大，关节肿大叫“魁”，沈是沈自南，尤，尤在泾，《金鉴》吴谦等人的注，不是写的“魁羸”，大家看是个什么เ字啊？叫“尩羸”，这个“尩”字也是形容，关节肿在的意思。因此讲《绪言》的时候，我也讲到，像尩痹冲剂，辽宁省本溪出产的尩痹冲剂，就是桂枝芍药知母汤化裁来的，把它做成冲剂，因为ฦ类风湿也不是一天，两ä天得的，它得总服药，为了服药方便，他把它做成冲剂๘，实际冲剂的含量就很小了，因为它赋形剂占一半，影响疗效，所以临床反映，它那个冲剂不如汤剂好使。另外，一推销是中成药，大家也不会辨证，什么证型都去吃，结果把我们这好方都给糟践了，这个，一定得是辨为风湿性历节有效，寒湿性历节不好使，现在，国家中ณ医药管理局招标课题，它就写的“尩痹”，你拿出你的研究计划来，拿出你的标书来，这就是指历节病，或者说类风湿性关节炎。“羸”字，什么เ叫“羸”啊？身体羸瘦。在刚才我们复习的病因、病机，那几条原文里，已经说出了，不仅“身体羸瘦，独足肿大”，是历节病的特征，他再一次重复“身体羸瘦”的问题，“独足肿大”还应该添进来，关节肿大的话，也就是出现了独足肿大的征象，独足肿大伴随着身体羸瘦，就是我形容，我见到的那些青少年，因为ฦ已经在家里好多年了，不能ม够运动，所有的肌肉都萎缩了，就象一个ฐ骷髅一样，我一看，他那手脚就象猿似的，特别长大，细长、细长的，我觉得他这个形容，太真实了，“独足肿大”，你比方说，关节肿大变形的问题，西医里面叫“梭状指”，象纺织里面用的，那个象梭子似的，中间大，两边细，这是一个，他讲脚趾变形是“竹节趾”，象竹子那样的，又是中间肿大，在我们历代的中医文献上，这对这个ฐ病也有认识，你比方说，形容患关节肿大变形的病证，为“鼓槌风”，“鼓槌”，敲鼓用的那个ฐ槌，那个末端大不大？大，“鼓槌风”，因膝关节肿大，叫作“鹤膝风”，象鹤的腿，那个ฐ肢节的地方，粗大了，另外，肿大变形的话，我觉得我念书的时候，《西医基础诊断学》，它后面有照片，一看，叫“鹰爪”，肿大变形以后，屈伸不利了，而且，形状变异了，象鹰爪子一样，叫“鹰爪”。咱们原文里面，它提到“不可屈伸”，不可屈伸是一点也动弹不了，僵直的一种表现，这在西医学里面，它也非常注意，病人能告诉你，你问他疼痛到什么程度，他早晨起床以后，得多长时间长能站起来，或者是能迈开步？轻的话，也得半小时，这是轻的，得慢慢挪，痛得不得了，这才叫“不可屈伸”，屈仲不利了，痛啊，得一点点挪，不能ม象咱们，一骨碌就起床了，一站起来，就下地开始走路了，他办不到เ。所以，西医在“晨僵”的标准上，有三级分类，就是说，超过两、三小时，那晨僵就严重了，那病人真就是残废了，生活自理都有困难，怎么参加劳动和工作啊？因此这个病，不应该说它不能死人，就比中风轻多少，它致残率很高的，在世界范围内，特别是发展中的国家，生活水平低的国家，这个病的发病率比较高，因此，值得重视，值得研究。
下面来讲“脚๐肿如脱”，这个认识，我认为也应
该从两个方面来考虑，第一，外观上的确是肿胀，关节肿大，再加上风湿，湿邪如果偏盛，真就是外观上肿大。第二，就是自觉症状，肿胀到什么เ程度呢？好像这个脚，和自己的身体都脱离了一样，肿胀的程度严å重的话，他感觉上也不那ว么灵了，他自己形容象脱离一样，我们的［词解］也是这么解释，你若去问病人，他就是觉得肿胀，感觉不那么灵，实际上是这样的，这个关节影响到整个下肢，大家看看这个ฐ［词解］，它说：“形容两脚肿胀，且又麻木不仁，似乎和身体要脱离一样”。我认为ฦ从两个方面，不管是医生看，还是他本人看，外观上确实是肿胀了，第二，就是他自觉，一种麻木和肿胀感，条文多出来的这几个说法，比方这“脚๐肿如脱”是自觉症状，或者是外观上能ม看到肿胀。
还有就是“头眩短气，温温欲吐”，学原文也有好处，有一次我也很惊讶，来了一位女患者，快4๒0岁那样的一位女患者，她得类风湿病已๐经长达8๖条之久了，她也是第一次到我这里来，我还当一个初得一样的对待，我就特别要注意她关节肿大的问题，她就是腕关节变粗，再就是踝关节变粗，疼痛的时候，她说她确实行走困难，早晨得半天才能起来，我就要问问她，你头晕不晕啊？有没有想吐？胃不好受的感觉？她说，大夫，你怎么知道呢？我说，我就想问问你这个临床表现，和我们讲课的原文，有没有相吻合处。她说，我看了这么多年，接触那么多西医大夫，没有人问我这些症状的，就是说，在西医学里面，它研究类风湿，它就注意了关节，比方x线，他的那个骨骼的情况，从局部上去观察，从来没有看过整体的变化，这个原文它讲了，局部是关节的肿大变形，甚至于身体羸瘦了，现在“脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，是兼有症，还是由于这个疾病整个的病因，病机引起的全身的变化。我觉得，在这一条原文里面，它给的启示是很大的，这也就是中医和西医，在观念上根本的区别ี，就是咱们是从整体入手，四诊合参，要从整体观念出发，西医呢，它就注意局部，特别是在找到阳性的诊断依据，才能够来确定应该是什么เ治法，咱们中ณ医，整体和局部相结合，更能发挥优势，这是很重要的。这是在观念上，一定要确立的。
现在我要解释，怎么会出现“头眩短气”，怎么เ会出现”温温欲吐“呢？短气和欲吐都是影响到脾ຆ、脾，都得从湿邪ิ上来考虑，认为风湿相搏，特别是慢性病程以后，湿邪为重，而风邪ิ是外因诱发，这样的一个情况比较多见，所以，当天气变化了，或者过度劳累了，他得风湿（历节病），关节疼痛，而且随着气候也有变化的，所以，风湿相合的时候，湿邪上犯就会出现“温温欲吐”，湿邪中阻，清阳不升，则ท头晕，那么เ，胃气上逆或者影响肺胃的气机，就出现“短气”和“欲吐”，这样的情况。
下面是桂枝芍药知母汤，为什么是其主方，这个ฐ方子功效是什么？为了帮助记忆，我想提出，这个ฐ方子的组成里面，有甘草附子汤的成分，我上次为了帮助大家记忆，就把它有关的药物全都列在一起，以甘草为主ว药就是甘草附子汤了，这里有桂枝、甘草、白术、炮附子。当时，我讲的是表里阳气俱虚，风湿并重，风湿俱盛，这儿讲的是风湿历节，因此，取甘草附子汤祛风除湿，兼走表里，扶正达邪的作用，这样就容易把桂枝芍药知母汤，这个主要功效，为什么เ能够治风湿历节就把把握了，取甘草附子汤祛风除湿，兼走表里，扶正达邪的作用。再要说的，就是麻黄配防风，这个祛风而温散表湿的作用，芍药和甘草配合，缓急止痛，但是，这里面要突出芍药和知母，益阴清热的作用。如果说有芍药和知母，要益阴清热，显而易见，有风湿化热倾向，或者说为了预防湿邪化热，病情加重，因此，桂枝芍药知母汤里，有芍药配知母，益阴清热，尽管没有说，它是不是有化热、化燥的倾向，我们说，它这个方子，为ฦ什么对风湿历节有效，既有甘草附子汤的祛风除湿，兼走表里，扶正达邪，实际上又是从脾ຆ论治的，祛湿为ฦ主的，兼表的话，就是麻黄、防风，祛风、温散表湿，为防止化热，或者说化热以后，这个ฐ方子要有芍药、知母益阴清热，芍药和甘草在这里面，又有缓急止痛的作用，因此，这个方子对于化热伤阴，就是防止风湿渐次化热，或者已经化热，它都是基础方，这是桂枝芍药知母汤。
在临床上，我觉得，还应该考虑，它不是有“温温欲吐”吗？是胃失和降所致，因为湿阻中焦以后，气机不利，胃失和降，就呕，肺失和降，肺失宣发就短气。根据这些兼症，它有生姜配合甘草来和胃、止呕，这个方子功效分析的结果，是祛风除湿，温经散寒，滋阴清热，我为了帮助大家记忆，就是讲桂枝芍药知汤里，有甘草附子汤的作用，咱们已经再三强调，他是有正虚而受邪，邪侵是因为正虚，是肝肾先虚，但是，这里并没有补益肝肾的药，那就是说，桂枝芍药知母汤，是从脾化湿这个方แ面去考虑的，还是从脾、肺来湿散化湿，你看炮附子、桂枝、麻黄，这个ฐ方子对后世的影响很大，因为风湿最易化热，所以对于早期疼痛为重，而且又兼有湿邪，对于上、中ณ、下三焦的阻遏程度，不仅是看在关节上，且看到对周身
的影响，这个方子有很好的治疗作用。那么，当急性期，或者是这个症状表现为，风湿化热的倾向时，是选用这个方แ的时机，当缓解期的时候，就按照我们分析的，应该以补益肝肾为主ว，临床的时候，我觉得配合西药的，比方แ说抗菌素加激素า的疗法，或者是对激素疗法敏感的人，副作用反应大的，要以这个方为ฦ主，代替它的激素疗法，就是中ณ药里的穿山龙，可不是地龙，穿山龙，根入药，它在生长过程中，根蔓延的，一下能长成一片，而且是匍匐的，现在药理的研究证明，它有激素样的作用，却没有激素那ว种副作用。因此，我遇到这样的情况，我都是原方打底，就加30克穿山龙，还介绍一味药，徐长卿，名字叫“徐长卿”，药名，徐长卿对于关节疼痛，不管是风湿性，还是类风湿性关节炎，我认为这两个药配合在一起，对于止痛效果很好，这个ฐ徐长卿就是2๐0克～30克之ใ间，少了也不行。
《中医杂志》是，2001年的（8910）期，连续三期，发表徐长卿的临床治疗作用，举了那ว么多的病例，我从学了中药以后，我就觉得，徐长卿就是一个通络止痛的作用，叫它《中医杂志》一说，全身好多病都能治，那分析得可好了，所以，我建议你们，就是从对关节疼痛的疗效上，请大家去看，内科、妇科、包括口腔科，它应用得很多。
所以，徐长卿这个药，我在这里讲，就是对风湿或者类风湿，这两个ฐ药都应该用，加进去以后，很有作用的。我们《讲义》上，它这个［按语］说了，风湿历节反复发作，多出现身体瘦弱，关节肿大或者变形，剧烈疼痛，或者发热不解等症，治疗方法，需要祛风除、温经宣痹，滋阴清热并用，风湿去、虚热除、阴血生，则病自愈，这还是进一步来强调桂枝芍药知母汤，在配伍上切中病机，考虑比较全面。但是，我认为，真要达到เ身体魁羸的话，这个方แ子作用力不够，为什么เ他要把这个条文说完了以后，说的是“桂枝芍药知母汤主ว之”，我认为，它是“诸肢节疼痛，身体魁羸”，包括全身兼有的脚๐肿如脱，头眩短气，温温欲吐，这是历节病的典型证候，是历节病发展到什么主ว症都体现出来的时候，这是一个ฐ具体描述。而这个方子，最适合是初ม起，就是你看他得了这个历节病了，而且有风湿偏重，也影响到全身，有湿邪上犯，有中阻和下注的情况，马上就用这个方，或者再加上我说的一些有效药物，也可以在它症状缓解之ใ后，用补益肝肾、调畅ม气血，或者通络止痛的药，就是说这个方子，不是针对，身体魁羸这样严å重的证候，就象我形容，3个小时都站不起来，你用桂枝芍药知母汤，不行，因为ฦ，它不是从肝肾治，到เ严重的时候，这个方子不适宜。因此，我说尩痹冲剂一定得辨证，属于风湿历节，而且是初起、渐次化热这种历节病，是有效方แ剂๘。
这堂课到此。