1750年斯密结识比他大十二岁的大卫·休默，171้1－1776。他们思想接近，成为最好的朋友。休默被教会看作坚定的无神论者，由于教会的阻挠，他没能成为ฦ大学教授。休默在爱丁堡的家里有间客房是专门给斯ั密留แ的。爱丁堡距离斯密教书的哥拉斯ั哥大学有4๒5英里的距离。如果斯ั密在爱丁堡活动晚了，随时可以在他家留宿。从各种沙龙和其他交往中，斯密接触到当时最新鲜的最有争议的思想。
其次，学生要了解1้8世纪下半页ษ苏格兰浓厚的思想氛围。当时各种沙龙俱乐部ຖ层出不穷，思想非常活跃。爱丁堡的就是其中ณ之。成员包括斯ั密在格拉斯ั哥大学r读大学时的主ว导老师富兰西斯·哈迟森r，1้6๔9๗4－17๕46。他被认为是苏格兰启蒙思想的鼻祖之r，曾任道德哲学教授rrr。他对人性的看法比较柔和乐่观。1้75๓2年斯密步他的后尘，接替了这个ฐ位子。
全球不平衡的另方แ面原因在美国。美国联邦财政在200่0่年有两千多亿美元的盈余，在10年以后有万多亿美元的赤字。其中的原因有很多，包括2๐00่1年“9·11้”的恐怖袭击，小布什政府在20่01年和2๐003๑年的两次减税，过高的估计了税率对税收的负面影响关于税率与税收的关系，详见哈佛笔记费尔德斯坦主讲的美国经济政策系列。但有点弗里顿强调不可忽略：格林斯潘领导的美联储在“9·11”之ใ后把基准利率压得太低，时间太长。美国经济在2๐00่2年末明显好转，但美联储仍然在2๐00่3到เ2005年间维持低利率；利率甚至小于通货膨胀，使真实利率为负值，促使了美国在消费者层面和政府层面都大量贷款。前十几年的“金融创新”出来的复杂投资和融资渠道更加助长了美国社ุ会在各个层面的负债。美国入不敷出，成为最大的债务国。其他主要债务国包括英国西班牙和爱尔兰。
但弗里顿认为中国贸易开放的程度出口加进口占的比例相对于中ณ国经济体的规模超常的大；美国是个经济大国，但是贸易占的比例远远小于中国。国家越大，它的对外贸易需求就越小，因为ฦ它的国内市场巨เ大，从很大程度上可以自给自足详见哈佛笔记安查斯主讲的国际贸易理论系列。弗里顿ู说，中国的很多出口可以在国内市场消化；中ณ国长期不变的固定汇率政策人为地压低了人民币比价，误导资源在全球的分配，从相当大的程度上造成了目前的全球不平衡。这是不可持续的，中国必须找到其他发展经济的途径；而20่08๖年席卷全球的金融危机就是在这种背景下爆发的。弗里顿认为，全球不平衡是这次危机的个ฐ主要原因。
上篇：历史学家看中ณ美关系的趋近与背离上
弗格森提出了他的核心问题：r会不会在今后某个ฐ时间，因为某些原因，分道扬镳，而中国的崛起会随之ใ嘎然而止呢？
编者按：
肯尼迪政府学院教授斯ั达文思认为，虽然国际合作困难重重，哥本哈根协议没有国际约束力，但无论如何这是艰难旅途中ณ的步，具有积极意义。不过他的观点不乏反对者
第三，在生活开始个新篇章的时候，建议你们选择自己热爱的事业和职业。如果你还没有找到自己的热情，不要满足，定要坚持找到เ为止。生命本身就短暂，没有自己真正热爱的事业，生命更是转瞬即逝。“当我像你们这么เ大的时候，我门心思地想成为物理学家。大学毕业后，我在加州大学伯克利分校做研究生博士博士后共八年，然后又在贝尔实验室bຘb工作了九年。这些年来，我的主要目标和快乐่就是物理学。”
第二，在今后的生活中ณ，培养大方大度的胸怀。在所有的谈判中ณ，不要计较最后的很少的得失，大方แ地把些零头放在桌子上留给对方。在与人合作中，记住要肯定别ี人的成绩r，成绩不是稀缺资源，别ี人有了你就没有了。特别是在成功的合作中，要给别ี人90่的成绩。
美国可能ม源独立吗？
在实际生活中，石油输出国的情况相差ๆ甚远，他们的思路更不能概而论。沙特阿拉伯俄罗斯美国和伊朗都是生产石油的主要国家，他们每天的石油产量分别是1้1้00่万桶10่00่万桶800万桶和400่万桶。伊朗，委内瑞拉和俄罗斯的政府经常急等钱用，不能通过减小产能来刺激石油价格，而沙特阿拉伯等海湾国家非常富有，他们可以通过减小产量来提高价格。但是现在全球经济衰退，石油需求减少，价格锐减，海湾国家也不能把产量减少的太多，所以油价今后的走势究竟会怎样，谁也说不准。
另种改革思路是实行增值税,。许多国家都有不同程度的增值税，但美国没有。增值税有很多优点。首先，它是对消เ费征税，不鼓励人们提前消เ费。其次，没有复杂的税率表和特殊减税条款。每个ฐ人交的税和他的消费是成比例的，不是越有钱的人税率越高，越没钱的人税率越低。
里根总统时期，最高收入家庭的边际税率从5๓0่％降低到了28％，老布什时期增加到31％，克林顿时期再增加到เ36％，小布什时期降低到3๑5％，但现在国家债务如山，又面临着增加高收入家庭边际税率的压力。所以多数人对这种改革思路持怀疑ທ态度。
四十五费尔德斯坦讲货币政策
无怪乎费尔德斯ั坦在开课伊始就说，“现在讲美国经济政策，是个非常有意思的时刻，也是个令人忧心忡忡的时刻๑。”
曼昆首先点评了奥巴马和麦凯恩的税收政策。“今年夏天油价高涨时，麦凯恩提出减免汽油税，这是没有任何经济学根据的，很明显是为了迎合选民的胃口。就我所知，所有的经济学家都反对这政策，都主张汽油税只应该增加，不应该减少。在这点上，奥巴马的反对意见是对的。”他说。
曼昆首先声明，他现在是无党派人士。除了为布什总统工作过，他还担任过马萨诸塞州州长共和党总统候选人罗姆尼r的经济顾问。罗姆尼退出总统竞选后，麦凯恩和奥巴马都想拉他入盟，他都谢绝了。
提问后，他介绍应该从以下几个方面入手思考这个问题。
“如果你是国会财政预算办公室的经济分析员,你该怎么办？”曼昆提问，他表示，这并不是个ฐ完全假想的问题，因为ฦ这很可能是优秀的经济系学生暑期实习或毕业后的第份工作；“你的老板，某个州的参议员或众议员也许会提议增加税收，让你分析下增税后各种可能的后果。”
十六区域自由贸易协议是否促进全球贸易？
由于临近下课时间，萨默斯简短地回答说：“我们现在所经历的是全球化，而不是美国化。‘美国化’这个词更适用于冷战期间，当时我们的对手是苏联，美国化是相对于苏联而言。现在我们没有和任何国家冷战，也就无所谓美国化。而且全球化有它的规则，美国并不总能得到它想得到的东西。”
十六区域自由贸易协议是否促进全球贸易？5๓0
十五国际章程与国家意志孰重？47
【财新网】特约作者陈晋本杰明·弗里德曼为本科生主ว讲“宗教与资本主义的兴起”rr这门课。他很注重宗教与经济的相互关系，及其在亚当·斯密以后两ä个多世纪中ณ的不断变迁。宗教的与时俱进对经济学的不断ษ发展有深刻的影响和指导意义。
本文先讲经济学的历史变迁，下篇文章重点讲宗教思想对当代经济政策的影响。
现代经济学教科书的雏形要追溯到เ19๗世纪末期的英国。现在所谓的“经济学”这个ฐ概念最初来自英国经济学家马歇尔rr，18๖42192๐4๒写的经济学原理r。这本书在1้890年首次印刷，前后共出8版，内容也从第版的75๓0่页增加到เ第八版的870页。1้919年，此书在牛津大学取代约翰·穆勒r写的政治经济学原理，成为ฦ经济学标准教科书。
马歇尔把供给需求消เ费者剩ທ余边际福利ำ价格弹性生产成本规模经济短期和长期不同时间段的意义แ等重要概念组成个融会贯通的动态体系。他首次使用图形说明问题，把“边际主ว义革命”rr――斯密革命r后的第二次革命－推向数学化，使边际概念成为ฦ经济学中个主ว要分析工具，大大增加了分析强度，奠定了数学经济学的基础。
消费者怎样决定买多少苹果呢？他会个苹果个ฐ苹果地买，直到他的边际福利等于个ฐ苹果的价格。卖方แ也会把价格定在最后个苹果的边际成本。雇员怎样决定工资低于多少他就不干了呢？他会工ื作到每小时工ื资等于他的边际损耗r。雇主会把每小时工资定在员工的边际生产效率rr。如果工资高于这个效率，雇主也不能ม干了。同样，借贷利率等于资本的边际生产率rr。所有中级经济系的学生都会花很多时间掌握这些均衡模型的动态变化，及其隐含着的个人家庭公司的最优选择。这些模型在宏观层面也意味着很强的结论，但并不完美，因为这些模型只讲效率，不涉แ及公平问题。此外，还有个ฐ问题马歇尔没讲到เ：有些东西的价格弹性是零或者无穷大。在这些情况下，价格信号不适用或者失灵，那ว么就没有效率可言。例如，饮用水和至关重要的医药产品在天灾人祸之后成为ฦ生命必需品；有些工作即使不挣钱，生产者也会照ั样做这些工作。
马歇尔有意不让数学掩盖经济学的实质，所以把数学推导都放在脚๐注或附件中。他在给朋友的封信中清晰地解释了数学在经济学中ณ的作用：“1้把数学当作个ฐ简便的语言与人沟通思想的实质，但不能ม把数学当作思考探索的引擎r；2๐运用数学工ื具直到把问题完全想通；3然后把结果翻译成正常的英语；4再选用些对生活重要的事例，解释从数学推导得出的结论；5扔掉那些数学推理；6如果第四步行不通，那就扔掉第三步。我自己้经常这样做。”而现在的许多所谓“经济学家”恰恰是把数学当作了思考和探索的引擎。他们思考问题不是从生活出发，而是从数学出发，得出的结论要不就是不着边际，要不就是与生活经验背道而驰。
经济学在1้9世纪后半期逐步形成门独立学科，不再附属于哲学或政治学。到189๗0年止，美国已经有9所大学建立了单独的经济系。1้88๖5年美国经济学会r作为专业行会成立了，1้88๖6年出版美国经济学评论rr,r。哈佛大学经济系于同年年创建经济学季刊ârrr,ไ，芝加哥经济系于18๖92๐年创建政治经济学杂志r,。这些都是目前经济学界的权威แ杂志，历史悠久。
在马歇尔之前，只有政治经济学。美国第位重要的政治经济学家是r1786๔18๖49。他在1้82๐3年出版的政治经济学要素า是美国本土第本政治经济学教科书。这本书带有强烈的清教徒理念和社群意识，甚至还有些平均主义色彩。r认为个人利益与国家利益在多数情况下是矛盾的，而亚当?斯ั密看到的更多的是二者的协调统。他还强调劳动的重要性，认为ฦ劳动是国家财富的源泉；而劳动不是人的本能，人是为ฦ了满足自身生理的需要和生活的便利ำ，被迫的劳动，所以劳动本身带有负效用。r的社群意识和平均主ว义色彩随着美国经济在1้9世纪的迅速拓展逐步被边缘化。
从美国内战18๖61－18๖65到次世界大战的半个ฐ世纪中，由于铁路机械水力桥梁通讯手段等技术革命，生产力突飞猛进；农业商业化土地规模化工业城镇化。虽然人口在这段期间增长两倍，到亿以上，19๗14年美国人均收入6๔2๐70่美元，以200่9๗年美元记价仍然是1867年2๐747美元，以200่9年美元记价的两ä倍以上。人口从东部沿海向西部ຖ内陆的荒郊野岭艰难跋涉。清教徒勤劳勇敢永不停歇的征服自然；有极大的工ื作热情和精神耐力，带有强烈的宗教色彩。r1800่18๖91是第个写美国完整历史的人，用了从18๖34๒年到1874๒年的四十年时间，共出版十册。他的个主ว导思想是：财富来自勤劳。当时美国地广人稀，不存在生产资源边际劳动率递减的问题，而且欢迎有各种宗教信仰的移民。相信，只要保证法律面前人人平等，同时保障人身自由á，整个社ุ会就会和睦相处。
其他美国政治经济学家比r更加乐่观，相信经济会随着科学技术的进步而持续增长，因为神是慈善的，爱人的，它设计的世界ศ就像牛顿发现的世界样规律精湛美好。在个人利ำ益与国家利益中，他们看到的更多的是和谐统。当时，美国政治经济学家都是些宗教领袖或者大学里的道德哲学教授，他们把自己对政治经济学的理解宣传渗透到大众和学生当中。r17๕87๕18๖68๖，r1796๔1865和rb181้11้890่都是这些人的代表。与此同时，英国最有影响的政治经济学家古典自由主义哲学家是约翰?穆勒r，1้80618๖7๕3。他在18๖48๖年出版的政治经济学原理r被再版多次，在19๗1้9年以前直是有关经济学主ว要教科书。
1้9世纪后期，美国财富迅速积累็。宗教领袖作为社ุ会的知识精英对此有两ä种认识。种非常积极，他们的理念统称为财富的福音。他们认为ฦ，没有任何社会可以在贫穷中变得文明；社会需要财富，也需要创น造财富和拥有财富的人。每个ฐ人都应该通过勇敢创造努力工作诚恳待人，由穷变富；这是每个人的任务。财富代表了个人坚忍不拔诚实勇敢的品格。有了财富，我们才可以做有道德的选择，使这个社ุ会井井有条彬彬有礼宽容大度。从长期来看，品格和道德与财富是相辅相成的。对财富的另种看法带有强烈的改良主义色彩，统称为ฦ社会的福音。从188๖2到189๗6年间，人均收入几乎ๆ没怎么เ增长，财富两极分化，城市贫民生活悲惨。持改良主义观点的教会更关注财富的分配，主张建立必要的社会保障制ๆ度，例如，设立每小时最低工资，每天最长工作时间等等。此后，二十世纪三十年代的经济大萧条育了凯恩斯主义。
二次世界大战之后，美国主要经济学教材是萨缪尔森，1้91้52๐009，1้970年第位美国经济学家获诺贝尔奖于19๗48年首次出版的经济学：个ฐ介绍性的分析:๘rr。这部教材再版1้9๗次，影响几代人。萨缪尔森在1้947年写的经济学基础，198๖3年再版被公认为部ຖ巨เ著，把数学经济学推向高嘲。虽然他把数学带入经济学的显著位置，他并没有远离生活。他常以凯恩斯ั视角看问题，与芝加哥大学弗里德曼r，19๗12－20่06，1976๔年获诺贝尔经济学奖为代表的货币经济学家r各执词。
19๗98年曼昆写的经济学原理首次出版，取代了萨缪尔森的经济学入门教科书，逐渐成为ฦ标准教材其写作背景和教材特点，详见哈佛经济学笔记书第1้7๕页，曼昆系列中的撰写教科书。即使今天的经济学再有“科学工具”的性质，它也曾经是人文学的个ฐ分支。随着人们思想信仰面临挑战的变化，经济学也需要与时俱进。
【哈佛笔记1้21้】宗教思想对当代经济政策的影响
201้1年01月04日11้:1้7
宗教在过去两个ฐ多世纪分裂组合而来的不同派系仍然影响着人们对经济政策的立场
【财新网】特约作者陈晋在学期末的最后两节课中ณ，本杰明·弗里德曼由á远及近，讲述宗教思想对当代经济政策的影响。最近几年有田野调查显示，很多中低层收入的美国人在美国经济政策中支持与自身利益截然相反的立场。这非常令人费解。弗里德曼举ะ例说明。2๐009年，所得税最高边际税率只适用于夫妻共同年收入在372950่美元以上的家庭，而全美国只有小于1％的家庭有这个ฐ限度以上的年收入实际比例是三分之ใ二的1้％。当你问，“美国政府是否应该提高最高收入人群的边际税率？”大多数美国人的回答是，不应该。而这样回答的美国人中ณ，有很大比例是中ณ低收入人群。对他们来说，37๕29๗5๓0่美元的年收入是可望而不可及的，提高税率根本就不会影响到他们，只会对他们有利。当政府从富人那里得到更多税收的时候，就有能ม力提供更好的公共服务，为穷人提供更多的转移支付，低收入人群很可能是直接收益者。中ณ低收入人群对经济政策的立场完全不符合他们自身的利益，为什么呢？
还有个更典型的例子。当你在田à野调查中问，“美国政府是否应该取消3๑50่万美元以上的遗产税？”有4๒4๒％的美国人说，应该。有多少美国人才有这么多的遗产呢？200่9๗年，只有四分之的1้％的美国人才有35๓0万美元以上的遗产。这与认为应该取消เ遗产税的美国人4๒4％的比例完全不符。这说明，有很多中地层收入的美国人认为富人不应该交纳遗产税。他们的观点再次与他们的自身利益完全相反。
政治学家从民主选举ะ机制的角度来解释这个ฐ现象。民主ว不是说人民本身对所有经济政策都自己้做主ว，而是通过选举人民代表的方式来间接地决定政策。人民代表又分成不同的党派，而党派的数目远远小于不同性质的问题的数目，于是很多人的很多意见不能被代表们反映出来，被这种选举机制淹没了。从总体来说，政策分为社会和经济两大类别。自由á派代表自由的社ุ会政策和自由á的经济政策；保守派代表保守的社会政策和保守的经济政策。那么，那些在社ุ会政策上保守在经济政策上自由的选民和在社会政策上自由á在经济政策上保守的选民就不得不选择不完全代表他们的党派。到底支持哪个党派取决于在投票的时候，到เ底是社会问题更重要，还是经济问题更重要，并由此划线，选择支持的党派。如果两个党派在经济政策的立场非常相象，那么เ在社会政策上的立场就会决定选民的支持率。
但是这种解释与最新的选举ะ数据有出入。弗里德曼有意酝酿另外种解释。他提问，美国在第二次世界大战之后的1้2个ฐ总统中，哪个ฐ总统最反对征税和政府管制？学生不约而同，都认为是里根总统和小布什总统。哪个总统与r“福音新า教”，指致力于传播基督教“福音”的新教教派关系最密切？答案又是里根和小布什。r很成气候的社ุ区大多在美国的南部和中部的州，那里中低收入人群的比例相对较高，但基本主ว张“小政府”——减少税收政府预ไ算和花费；支持取消遗产税。他们对政府管制ๆ的容忍程度也比较低，相信允许自由á选择越充分的环境越有利于个人在经济方แ面取得成功。如果你问他们，“你是否相信，努力工作定会使你成功？”那里大多数人的回答都是肯定的。
主流新教派r和无神论者般分布在美国东部和西部ຖ比较富裕的地区，他们对经济政策的主张与住在美国南部ຖ和中部的多数人相反。他们不完全相信努力工作就定会成功。还有些人完全不相信这个ฐ观点。弗里德曼意在说明，人们对经济政策和社会问题的看法与人们的信仰密切相关。尽管从宗教中演变而来的些生活态度完全可以独立于宗教而存在，例如，勤俭节约努力工ื作持之ใ以恒坚忍不拔等等，但宗教在过去两个ฐ多世纪分裂组合而来的不同派系仍然影响着人们对经济政策的立场。
经济学承认，税收减少人们追求私利的动力，因为利ำ润的部分被政府收走了；但税收在定条件下可以使其他人获得好处。政府管制在定程度上限制了个人自由á，但在防止市场失灵市场垄断过度剥ຓ削等方面可以起到เ增加整体福利的作用。经济学还不能ม确切地量化这些正面作用和负面作用。经济学家喜欢建立包涵人的主观能动性的模型――人为了达到เ某种目的，可以做些什么。经济学家不喜欢另类模型，在这些模型中ณ，人是被动的无可奈何的。
例如，经济学家不喜欢贫困――暴力陷阱模型rr。在这个ฐ模型中，众多的公式表达了个很潜显的逻辑：收入越高，贫困越少——贫困是收入的函数；投资越高，收入越高——收入是投资的函数；暴力活动越少，投资越高――投资是暴力活动多少的函数；贫困越少，暴力活动就越少——暴力活动多少又是贫困的函数。这就回到了系统的初始条件。于是，种地区有良性平衡或良性循环；在那里，贫困少，暴力少，投资高，收入高。另种地区有恶性平衡或恶性循环；在那里，贫困高，暴力多，投资低，收入低。在这类模型里，初始条件就决定了最终结局；人是无能为ฦ力的，无法打破恶性循环。经济学家更愿意相信，人是有所作为的；人可以创น造更美好的世界，实现更美好的明天。这与他们有线性前进的世界观很有关系。
弗里德曼接着自问自答。如果没有宗教领域里的人生观和世界观的改变从命中注定论到人可以掌握自己้的命运；从人活着的意义就是要弘扬神的伟大，到人活着是为了追求幸福；从相信人类社会的循环往复到相信明天会更美好，斯ั密领ๆ导的思想革命r是否会发生？弗里德曼说，很可能ม会发生，因为很多经济思想可以独立于宗教问题而存在。如果没有宗教领域的思想变革，低税收小政府――反政府管制ๆ自我选择神圣不可侵犯――的思想是否会在美国如此根深蒂固呢？弗里德曼认为不会。自食其力自我实现日新า月异地提高自我和社会的乐观主义แ思想已๐经成为美国文化的部分，而且美国人相信，物质生活水平的提高会为ฦ精神生活的提高创น造条件，整个社会也更有可能成为有道德讲美德的社会。这与弗里德曼在他2๐005年的新า书经济增长的道德结果rr的中心思想完全致哈佛笔记专栏中哈佛前校长谈“有关幸福的政治”有对这本书批判ศ性的评论。
最后，弗里德曼总结讲述经济思想与宗教思想相互关系的意义。它方แ面在于理顺经济思想史，说明斯密思想革命的重大意义แ——它可以与达尔文的进化论爱因斯ั坦的相对论相提并论；另方面在于从更深层次上理解选民对当今经济政策的态度和看法，从而进步影响经济政策的制定，并提高经济政策被广大选民接受和认可的程度。这与弗里德曼在开学第天对整个ฐ课程的综述首尾相应详见“哈佛笔记10่9：亚当·斯密生活的时代背景”中ณ的前半部分。
【哈佛笔记122๐】西方医疗体系之ใ间的横向比较
2011้年01月10่日10:๘35๓本文来源于财新网订阅新世纪|注册财新า网
美国医疗体系与加拿大日本西欧国家相比而言，更加市场化，更加不平等
【财新า网】特约作者陈晋10่月中旬期中ณ考试以后，卡特勒开始进入他的“拿手好戏”――讲解医疗体系。个ฐ国家医疗体系的运作太复杂了。些专家用来解释这个ฐ体系的图示看起来像团乱麻，无从下手。科特勒让学生从医疗体系最基本的社ุ会功能ม入手，思考这个体系中ณ的三个ฐ基本组成部分及相互关系：需要医疗服务的病人，提供医疗服务的医护人员，和医疗保险私营的保险公司或国家保险。保险公司从客户病人和健康的人那ว里根据条件r收取保险金r，提供保险覆盖面r，再根据付款规则r付给医护人员；医护人员根据定的就医原则r接纳病人。
个理想的医疗体系应该既平等又高效又鼓励发明和使用先进医疗技术。“平等”意味着所有人只要有病，就应该受到同等质量的治疗；“高效”意味着没有过多或不足或错误地使用医疗资源；但“平均主义”的医疗体系往往不利ำ于发明创น造最新技术。高效率与保护隐私权有时也不能ม兼得。例如，把所有病人的病历都放在网络上，所有人随时都可以查询，虽然高效，但侵犯了病人的隐私权。正因为医疗体系的理想目标本身就是相互矛盾的，没有任何个国家的医疗体系完美无缺。我们都生活在矛盾中ณ，而在这些矛盾中ณ的不同选择体现了个社ุ会的价值趋向。
西方医疗体系之间的横向比较
美国医疗体系与加拿大日本西欧国家相比而言，更加市场化，更加不平等。加拿大法国和英国都是国家通过税收，垄断ษ医疗，成为唯支付医疗费用的主ว体r，这样所有公民无例外，都平等地纳入国家医疗体系。在加拿大，各个州政府充当这角色，医生的收入大约只是美国医生收入的半。
这样做的问题是医疗供给受到เ限制：挂号难，排长队，有的重大病情等不及排队只能到เ美国来动手术。医生下意识地“节约用”手术r，手术是医生不得已๐而为之，是最后策略。结果是，加拿大人动手术的机率小，总数少，但健康程度根据各种指数却比美国人高。相比之下，美国人动不动就手术治疗，效果并不好。美国在医疗方面的花费现在是的16％，而加拿大的医疗花费是的11％。英国人没有加拿大人来美国看病的地理条件那么เ便利。有经济能ม力的英国人可以付高价，正当地迅速见到เ医生，不用排队或者少排队。加拿大没有这个ฐ合法渠道，有钱没钱都样，医疗体系视同仁。
日本也非常注重平等就医，把病人承担的成本部分压缩得很小，医生的利润很薄。那日本医生怎么办呢？他们的对策是方แ面提高周转率，几分钟็就看个ฐ病人，紧接着就看下个ฐ；另方面多开药，以药补医。结果是，日本人是吃药最多的，照ั片子，做各种检查测试最多的人口。所以有人说，日本的人均寿命最高与日本医疗体系毫无关系。
美国相对于其他主要发达国家的优势在于医疗技术更新า快，发明创น造多。美国医疗费用在60年代只占的2๐％，而现在是的16％。部分原因是因为ฦ现代治疗思想和手段与50่年前截然不同。5๓0年代，医生对心脏ู病人的建议经常是吃止痛药和卧床休息，这当然也是最便宜的治疗方แ法，完全没有现在的高科技。当新的更有效的医疗技术设备和医药被发明出来时，新的问题也产生了：成本价格太高产生了不平等和公平与否的问题。美国不搞平均主ว义，高成本高价格自然而然地就把很多人排斥在外了。
西方แ医疗体系的演变过程
二战以来，西方医疗体系基本经历了四个阶段。二十世纪五六十年代，英国成为ฦ全民医疗的“领头羊”。全民医疗是指，所有人向政府交纳医疗保险，政府用这些保险费来承担所有医疗成本。1945๓年工党领袖艾德礼1้883－19๗67击败保守党领袖邱แ吉尔，成为ฦ英国首相。他决定按照ั自由主ว义经济学家社ุ会改良家18๖79－19๗63在19๗42๐年写的著名报告rr建造社会保障体系。的理念是，所有生病的人――无论富有还是贫穷――都能ม够就医，而且都能够受到เ同样质量的治疗；价格不应该是任何人的障碍。当所有人都能享受宽厚人道的服务，不受价格的限制ๆ，那ว么人们的倾向就是过渡消费，使医疗供给显得供不应求，成为“瓶颈”。
二十世纪七八十年代，医疗领域的主ว旋律是控制成本。七十年代的两次石油危机使美国经济进入滞胀阶段。八十年代初，美国经济衰退，政府赤字开始膨胀；医疗体系感到成本的压力。每当经济衰退的时候，国家主导医疗支出的政府就不得不削减医疗开支。最近二十年，医疗体系主ว要以增加竞争为手段来控制ๆ成本。加拿大，法国，意大利ำ和日本都增加了病人承担医疗成本的份额r。保险公司和医疗组织之ใ间都增加了竞争。这些策略在段时间内起到定作用，但不久新问题又出现了。医疗组织医院医生开始不同形式的合并，以提高讨价还价的能ม力rrr,。199๗9年英国建立国家医疗质量研究所，主要任务是评估新医药技术的成本与效益。这与美国医改中被共和党指责的“死亡判ศ刑委员会”的意思类似。
接下来，第四阶段的医疗改革方แ向应该是什么呢？美国体系面临的主要问题是连年递增的医疗成本；不均匀的医疗质量；大约六分之的美国人没有医疗保险在正规医疗体系之外，不能平等就医。卡特勒倾向的答案是：医疗供给统筹管理r，改革付帐体系，增加病人承担成本份额，增加在预ไ防疾病健康宣传等方面的投资。
【哈佛笔记1้23๑】美国医疗体系的演变及最新า轮改革
2011年0่1月17๕日11:0่2
科特勒主ว张，按照ั病人的整体经历治疗效果付账，而不是按照医疗程序付账。但他没有细说，这思想如何落实在医护人员的人头或单位上
【财新网】特约作者陈晋任何重大体系的改革都有自己的历史。美国医疗改革并不是最近两ä三年才引人注目的，它有大约个世纪的历史。19๗12年泰德罗斯福总统r就承诺要建立国家医疗保险，但在竞选中输给民主党候选人威尔逊。三十年代经济大萧条，失业率在20่％以上，富兰克林罗斯ั福总统r考虑了国家医疗保险，但没敢向国会正式提出议案，因为他在1้93๑5年已经提倡并签署了社ุ会安全保障法案r，成为ฦ“罗斯福新政”的部ຖ分。这个法案通过设立专门税收r，发放退休金失业金残疾保险等详见哈佛笔记专栏中美国社ุ会保障制ๆ度的挑战与出路或哈佛经济学笔记书第125๓到1้33页ษ。这项ำ举动已经极富争议，罗斯福不想再火上浇油，引出医疗保险的问题。二战后，杜鲁门rrr总统再?